Saturday, March 3, 2018

Surat Pernyataan Persetujuan Pemberian Kuasa

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TIDAK KEBERATAN
PEMILIK TANAH UNTUK PENDIRIAN BANGUNAN

                Yang  yang bertanda tangan di bawah ini :

                Nama                                                       :  1. 
                                                                                   2. 
                                                                                   3. 
                                                                                   4. 
                                                                                   5. 

Saya, memberi kuasa sepenuhnya atas kepemilikan tanah di:
Jalan                                               : 
Kepada                                           :
           Nama                                              : 
           Tempat / tanggal lahir                    : 
           Umur                                              :
           Pekerjaan                                        : 
           Alamat Rumah                                : 
           Jenis Kelamin / Status                    : 

Untuk melakukan sebagai beriku :
1.         Menandatangani semua persyaratan administrasi permohonan (IPPT/IMB) pada lokasi     di  atas pada Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Satu Pintu Kabupaten Malang  
2.         Mengatasnamakan Penerbitan Keputusan IPPT/IMP
3.         Membayar Retribusi dan mengambil Keputusan IPPT/IMB yang sudah terbit
4.         Mempertanggungjawabkan semua akibat dari Keputusan IPPT/IMB

Demikian surat pernyataan ini ,saya buat sebagai syarat administrasi permohonan Ijin Mendirikan Bangunan di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Malang dengan jangka waktu sesuai dengan masa berlakunya izin yang diterbitkan

        Malang, 03 OKTOBER 2017
                                                                                            Penerima Kuasa                                                                            Pemberi Kuasa


...............................
 …………………………                                         

No comments:

Post a Comment